Внутрішня медицина для КРОК-2: кардіологія, пульмонологія, гастро та інші

Внутрішня медицина — це найбільший і найважливіший блок іспиту КРОК-2 для спеціальності «Медицина». На неї припадає близько 30% запитань. Якщо ви добре опанували терапію, ви вже маєте половину прохідного балу. Цей посібник проведе вас по всіх ключових розділах внутрішньої медицини, з акцентом на найчастіші теми, які з'являються в офіційних буклетах останніх років.

Кардіологія

Найбільший підрозділ — близько 18–22 запитань на буклет. Готуватись потрібно за такими темами:

Артеріальна гіпертензія

Класифікація АГ (стадії, ступені), фактори ризику, ураження органів-мішеней, тактика згідно з українським протоколом і ESC/ESH-гайдлайнами. Препарати першого ряду: ІАПФ або БРА, БКК, тіазидні діуретики, β-блокатори (для специфічних показань — ІХС, СН, фібриляція передсердь). Цільові показники АТ для різних категорій пацієнтів.

Гострий коронарний синдром

Класифікація: STEMI, NSTEMI, нестабільна стенокардія. Знати ЕКГ-критерії підняття/депресії ST у різних відведеннях, локалізації інфаркту (передня стінка — V1–V4 LAD; нижня — II, III, aVF — RCA; бічна — I, aVL, V5–V6 — LCX). Тактика: реперфузія (ЧКВ vs тромболізис), подвійна антитромбоцитарна терапія, статини, β-блокатори, ІАПФ. Маркери (тропонін I/T) і їхня динаміка.

Серцева недостатність

Класифікація NYHA (I–IV), за фракцією викиду (HFrEF, HFmrEF, HFpEF). Базова терапія HFrEF — «4 стовпи»: ІАПФ/БРА/АРНІ, β-блокатори, антагоністи МКР (спіронолактон/еплеренон), SGLT2-інгібітори. Корекція декомпенсації: діуретики (петлеві), інотропи у кардіогенному шоку, оксигенотерапія, за потреби — НІВЛ.

Аритмії

Фібриляція передсердь — найчастіший привід до запитань. Стратегії: контроль ритму vs контроль частоти, антикоагулянти (CHA2DS2-VASc для оцінки ризику інсульту, HAS-BLED для оцінки ризику кровотечі). Шлуночкові тахікардії, фібриляція шлуночків, AV-блокади I/II/III ступеня, синдроми преекзитації (WPW), синдром слабкості синусового вузла.

Вади серця

Набуті: ревматичні (мітральний стеноз/недостатність, аортальний стеноз/недостатність). Аускультативні картини, ЕКГ і ЕхоКГ-критерії, тактика лікування. Інфекційний ендокардит — критерії Дюка, типові збудники, антибактеріальна терапія.

Пульмонологія

Пневмонії

Класифікація: позалікарняна, нозокоміальна, аспіраційна, у імуноскомпрометованих. Тактика згідно з українським протоколом — для амбулаторного пацієнта без коморбідностей: амоксицилін; для пацієнтів з коморбідностями: амоксицилін/клавуланат + макролід. Шкали тяжкості: CURB-65, PSI/PORT.

Бронхіальна астма

Класифікація за рівнями контролю (контрольована, частково контрольована, неконтрольована). Ступінчаста терапія за GINA: інгаляційні кортикостероїди + β2-агоністи короткої/тривалої дії, антагоністи лейкотрієнів, біологічні препарати при тяжкій формі. Загострення — алгоритм ведення.

ХОЗЛ

Класифікація GOLD (стадії 1–4 за ОФВ1, групи A–D за симптомами і загостреннями). Препарати: бронхолітики (β2-агоністи тривалої дії, антихолінергічні тривалої дії), інгаляційні КС лише при певних показаннях. Кисень тривало при тяжкій гіпоксемії.

Туберкульоз

Стандартна схема DOTS: ізоніазид, рифампіцин, етамбутол, піразинамід — 2 місяці інтенсивної фази + 4 місяці підтримуючої. Туберкульоз з МЛС-резистентністю — інші препарати, тривала терапія. Скринінг (Манту, IGRA), діагностика (мазок мокроти, GeneXpert).

Гастроентерологія

• Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки. Тестування на H. pylori, схема ерадикації (ІПП + амоксицилін + кларитроміцин 14 днів), ускладнення (кровотеча, перфорація, стеноз, малігнізація).
• ГЕРХ — лікування ІПП, корекція способу життя.
• Хронічні гепатити B і C — серологічні маркери, противірусна терапія (DAA для HCV).
• Цироз печінки — класифікація Child-Pugh, ускладнення (асцит, варикозне розширення вен стравоходу, печінкова енцефалопатія, гепаторенальний синдром).
• Панкреатит гострий — ATLAS-критерії, шкала Ranson, тактика лікування.
• Запальні захворювання кишечника — хвороба Крона і виразковий коліт. Диференціація, лікування (5-АСК, кортикостероїди, імуносупресори, біологічні препарати).
• Синдром мальабсорбції — целіакія (антитіла anti-tTG, лактоза-вільна дієта).

Ендокринологія

• Цукровий діабет. 1 тип — інсулін з самого початку. 2 тип — ступінчаста терапія: метформін → додавання SGLT2 або GLP-1 агоніста (особливо при ССЗ або ХХН) → інсулін при потребі. Цільові HbA1c (зазвичай <7%, індивідуалізовано).
• Гіпертиреоз (хвороба Грейвса) — тіреостатики (тіамазол), радіойод, тиреоїдектомія.
• Гіпотиреоз — левотироксин довічно, моніторинг ТТГ.
• Хвороба і синдром Іценка-Кушинга — диференціація причин (ACTH-залежний vs незалежний), пробі з дексаметазоном.
• Хвороба Аддісона — глюкокортикоїд + мінералокортикоїд замісна терапія.

Нефрологія

• Гострі гломерулонефрити — постстрептококовий, IgA-нефропатія, швидкопрогресуючий.
• Хронічна хвороба нирок — стадії за ШКФ, ускладнення (анемія, мінеральні порушення, ССЗ), тактика заміщення нирок (діаліз, трансплантація).
• Нефротичний синдром — мінімальні зміни (у дітей), фокально-сегментарний гломерулосклероз (у дорослих).
• Інфекції сечовивідних шляхів — піелонефрит, цистит, тактика антибактеріальної терапії.

Гематологія

• Анемії — диференціація залізодефіцитної, B12-дефіцитної, гемолітичної, апластичної. Принципи терапії.
• Гострі лейкози — ОЛЛ (більш типово у дітей) і ГМЛ. Принципи діагностики (бластний криз, цитохімія, генетика), хіміотерапія.
• Хронічні лейкози — ХМЛ (Філадельфійська хромосома, BCR-ABL → іматиніб), ХЛЛ.
• Лімфоми — Ходжкіна (клітини Рід-Штернберга, B-симптоми) і неходжкінські.
• Тромбоцитопенії та гемофілії.

Ревматологія

• Ревматоїдний артрит — критерії ACR/EULAR, базисна терапія (метотрексат, біологічні препарати).
• СКВ — клінічні критерії, антитіла (ANA, анти-dsDNA, анти-Sm).
• Серонегативні спондилоартропатії — анкілозуючий спондиліт, псоріатичний артрит, реактивний артрит.
• Системні васкуліти — крупні (гігантоклітинний, Такаясу), середні (нодулярний поліартеріїт), малі (АНЦА-асоційовані: гранулематоз з поліангіїтом).
• Подагра — гіперурикемія, кристалічний артрит (плюснефаланговий I пальця), терапія (колхіцин гострий, алопуринол хронічний).

Як готуватися

• Внутрішня медицина потребує найбільше часу — не менше 6 з 12 тижнів стандартної підготовки.
• Структуруйте за системами: тиждень на кардіологію, тиждень на пульмонологію тощо.
• Завжди вчіть з прив'язкою до клінічних протоколів МОЗ — на іспиті очікують саме «українську» відповідь.
• Для кожного захворювання запам'ятовуйте «5 точок»: етіологія, клініка, діагностика, лікування першого ряду, ускладнення.
• Тести з клінічних задач — основний інструмент. Розбирайте кожну неправильну відповідь.

Висновок

Внутрішня медицина — це предмет, який не вивчається за тиждень. Але якщо ви системно прокладете 6 тижнів через кардіо/пульмо/гастро/ендокрино/нефро/гемато/ревмато, ви відчуєте впевненість на іспиті. Кожна неправильна відповідь — урок; кожен буклет, який ви проходите, — крок до автоматизму.