Хірургія для КРОК-2: невідкладні стани і протоколи

Хірургія в КРОК-2 — це 15% балів, переважно у форматі гострих хірургічних станів. Запитання сформульовані як клінічні задачі: пацієнт прибуває з певним симптомокомплексом, ваше завдання — діагностувати і обрати тактику. Цей посібник зосереджений на найчастіших темах і ключових протоколах.

Гострий апендицит

Найчастіше запитання з хірургії. Класичний симптомокомплекс: біль у епігастрії, що мігрує у праву клубову ділянку, нудота, блювання, лихоманка, лейкоцитоз. Симптоми: Кохера (міграція болю), Щоткіна-Блюмберга (подразнення очеревини), Ровзінга, Ситковського, Образцова. Тактика: при чіткій клініці — апендектомія; при сумнівах — УЗД або КТ. Ускладнення: перфорація, перитоніт, апендикулярний інфільтрат/абсцес.

Гострий перитоніт

Запалення очеревини як ускладнення перфорації порожнистого органа, перфоративного апендициту, гострого холециститу, панкреатиту. Стадії: реактивна, токсична, термінальна. Клініка: «дошкоподібний живіт», тахікардія, гіпотонія, різке погіршення стану. Тактика: екстрена лапаротомія, санація і дренування черевної порожнини, антибактеріальна терапія, інтенсивна корекція.

Гостра кишкова непрохідність

Класифікація: механічна (обтураційна, странгуляційна), динамічна (паралітична, спастична). Високі (тонкокишкові) — раннє блювання, виражений біль; низькі (товстокишкові) — затримка стільця і газів, здуття. Діагностика: оглядова рентгенографія черевної порожнини (рівні Клойбера, чаші, аркади), УЗД, КТ. Тактика: спочатку консервативне ведення (декомпресія, інфузія, антибіотики); якщо немає ефекту — оперативне втручання.

Защемлена грижа

Локалізації: пахвинна (найчастіше), стегнова (частіше у жінок похилого віку), пупкова, післяопераційна. Клініка: гострий біль у проекції грижі, неможливість вправлення, симптоми кишкової непрохідності. Категорично заборонено намагатись вправити защемлену грижу — лише екстрена операція.

Перфоративна виразка шлунка/12-палої кишки

Класична триада: «кинджальний» біль в епігастрії, дошкоподібний живіт, симптоми перитоніту. Оглядова рентгенографія — серпоподібний газ під діафрагмою. Тактика: екстрена операція (зашивання перфорації, ваготомія, резекція залежно від ситуації).

Гострий холецистит

Біль у правому підреберʼі, симптоми Мерфі, Кера, Ортнера, Курвуаз'є. Варіанти: катаральний, флегмонозний, гангренозний, перфоративний. Тактика: рання холецистектомія (24–72 години від початку при відсутності протипоказань), за наявності протипоказань — консервативне ведення з відстроченою холецистектомією. Холангіт — невідкладна декомпресія жовчних шляхів (ЕРХПГ).

Гострий панкреатит

Етіологія: жовчнокам'яна хвороба (40%), алкоголь (35%), інші. Клініка: «оперізуючий» біль в епігастрії, повторне блювання без полегшення. Лабораторно: підвищена амілаза/ліпаза. Класифікація тяжкості: шкала Ranson, APACHE-II, BISAP. Тактика: консервативне ведення (інфузія, знеболення, голод, можлива антибіотикотерапія при інфікованому некрозі), хірургія тільки при ускладненнях (інфікований некроз, абсцес, кровотеча).

Кровотечі

Шлунково-кишкові кровотечі

• Верхні (вище зв'язки Трейтца): виразка, варикозне розширення вен стравоходу, синдром Маллорі-Вейса. Прояви: блювання кров'ю/«кавовою гущею», мелена.
• Нижні: дивертикули, ангіодисплазія, пухлини. Прояви: гематохезія.
• Тактика: гемодинамічна стабілізація → ендоскопія (терапевтична: коагуляція, кліпси, склеротерапія), хірургія лише при невдачі ендоскопічного гемостазу.

Травматологія і політравма

Алгоритм ATLS для політравми:

• A (Airway): забезпечення прохідності дихальних шляхів, контроль шийного відділу хребта.
• B (Breathing): оцінка дихання, виявлення напруженого пневмотораксу, гемотораксу.
• C (Circulation): зупинка зовнішніх кровотеч, відновлення волемії, виявлення прихованих кровотеч.
• D (Disability): оцінка свідомості (Glasgow Coma Scale), реакції зіниць.
• E (Exposure): повний огляд для виявлення прихованих травм, профілактика гіпотермії.

Черепно-мозкова травма

Класифікація за GCS: легка (13–15), середньотяжка (9–12), тяжка (≤8). Епідуральна гематома — типове «світле проміжок» між травмою і коматозним станом, на КТ — двоопукла лінза. Субдуральна — серпоподібне затемнення, частіше у пацієнтів з коагулопатією, на антикоагулянтах. Внутрішньомозкова гематома — пряме ушкодження речовини мозку. Тактика: при тяжкій ЧМТ і обʼємних утвореннях — нейрохірургічне втручання.

Травма живота

Тупа травма — частіше пошкоджує паренхіматозні органи (селезінка, печінка); проникаюча — перфорація порожнистих органів. FAST-протокол УЗД для швидкої діагностики гемоперитонеуму. Тактика залежить від гемодинамічного стану і характеру травми.

Травма грудної клітки

Напружений пневмоторакс — невідкладна декомпресія голкою у 2-му міжреберʼі по середньоключичній лінії, потім дренування. Гемоторакс масивний — дренування плевральної порожнини, при кровотечі >1500 мл одразу або >200 мл/год — торакотомія. Тампонада серця — тріада Бека (гіпотонія, набухлі шийні вени, глухі тони серця), невідкладний перикардіоцентез.

Онкохірургія

Найчастіше у тестах:

• Рак шлунка — фактори ризику (H. pylori, нітрозаміни), стадіювання за TNM, оперативне лікування (гастректомія/субтотальна резекція).
• Колоректальний рак — скринінг (колоноскопія від 50 років або від 40 при сімейному анамнезі), стадіювання, лікування (резекція + неоад'ювантна/ад'ювантна терапія).
• Рак молочної залози — мамографія, біопсія, секторальна резекція vs мастектомія, лімфодисекція або біопсія сторожового лімфатичного вузла.
• Рак підшлункової залози — пізно діагностується, поганий прогноз. Симптом Курвуаз'є-Тер'є — пальпуючий жовчний міхур при безболісній жовтяниці.

Хірургічні особливості жінок і дітей

Позаматкова вагітність, перекрут яєчника, апоплексія яєчника — стани, які диференціюються з гострим апендицитом у жінок репродуктивного віку. Інвагінація кишечника, пілоростеноз, грижа Богдалека — типові дитячі хірургічні стани. Деталі — у статті «Педіатрія для КРОК-2».

Стратегія підготовки

• Хірургія в КРОК-2 фокусована на гострих станах. Не витрачайте багато часу на планові операції — вони рідше у тестах.
• Алгоритми ATLS і реанімації — обов'язкові на пам'ять.
• Для кожного гострого стану запам'ятовуйте: типова клініка → диференційний діагноз → метод діагностики першого вибору → тактика лікування → ускладнення.
• Поєднуйте з внутрішньою медициною — багато гострих станів мають терапевтичні складники.

Висновок

Хірургія — предмет, де чітка алгоритмізація вирішує більшість запитань. Якщо ви опанували алгоритм для кожного з 10 ключових гострих станів, ви закриваєте 80% хірургічних запитань іспиту. Решта — деталі онкохірургії і травматології.