Психіатрія і неврологія для КРОК-2: ключові синдроми і гострі стани

Психіатрія і неврологія разом дають близько 8% балів КРОК-2. Запитання сфокусовані на найпоширеніших клінічних станах: інсультах, епілепсії, деменції, депресії, шизофренії і тривожних розладах. Цей посібник пройде по найважливіших темах.

Неврологія

Інсульт

Гостре порушення мозкового кровообігу — друга найчастіша причина смерті у світі. Класифікація:

• Ішемічний інсульт (~85%): кардіоемболічний (фібриляція передсердь — найчастіше), атеротромботичний, лакунарний (мікросудинні зміни при ГХ і ЦД). Тактика: швидка КТ для виключення кровотечі → тромболізис tPA впродовж 4,5 годин від початку симптомів (за відсутності протипоказань); ендоваскулярна тромбектомія до 24 годин при оклюзії великих судин.
• Геморагічний інсульт (~15%): внутрішньомозкова кровотеча (найчастіше при ГХ, амілоїдній ангіопатії), субарахноїдальна кровотеча (типово — розрив аневризми, «громовий головний біль»). Тактика залежить від типу.

Шкала NIHSS — кількісна оцінка тяжкості неврологічного дефіциту. FAST-симптоми для скринінгу: Face droop, Arm weakness, Speech difficulty, Time to call.

Транзиторна ішемічна атака

Тимчасові неврологічні симптоми <24 годин (зазвичай хвилини). Високий ризик інсульту впродовж наступних днів. Шкала ABCD2 для стратифікації ризику. Тактика: антитромбоцитарна терапія, корекція факторів ризику, статини, при необхідності — каротидна ендартеректомія.

Епілепсія

Класифікація припадків:

• Фокальні (парціальні): прості (без порушення свідомості), складні (зі змінами свідомості).
• Генералізовані: тонічні, клонічні, тоніко-клонічні (grand mal), абсансні (petit mal — короткі вимикання у дітей), міоклонічні, атонічні.

Препарати: карбамазепін і ламотриджин для фокальних, вальпроат для генералізованих, етосуксимід для абсансів. Епілептичний статус — припадок >5 хвилин або серії припадків без відновлення свідомості. Невідкладне ведення: бензодіазепіни (лоразепам, діазепам) → фенітоїн або вальпроат → загальна анестезія за необхідності.

Хвороба Паркінсона

Дегенерація дофамінергічних нейронів чорної субстанції. Класична тріада: тремор спокою, ригідність, брадикінезія. Терапія: леводопа + інгібітор декарбоксилази (карбідопа), агоністи дофаміну, інгібітори МАО-В. З часом розвивається моторна флуктуація.

Розсіяний склероз

Аутоімунне демієлінізуюче захворювання ЦНС. Молодий вік, частіше у жінок. Симптоми залежать від локалізації вогнищ: оптичний неврит, атаксія, парестезії, парези. Діагностика — критерії Мак-Дональда (МРТ + клініка, доведення «дисемінації у часі і просторі»). Лікування: модифікатори перебігу хвороби (інтерферон-β, моноклональні антитіла).

Деменції

• Хвороба Альцгеймера — найчастіша. Поступове прогресування пам'яті, потім інших когнітивних функцій. Терапія: інгібітори холінестерази (донепезил), мемантин при середньотяжкій-тяжкій формі.
• Судинна деменція — після інсультів, ступінчасте прогресування.
• Лобно-скронева деменція — поведінкові і мовні розлади як ранні симптоми.
• Деменція з тільцями Леві — флуктуація, зорові галюцинації, паркінсонізм.

Черепно-мозкова травма

Класифікація за GCS: легка (13–15), середньотяжка (9–12), тяжка (≤8). Деталі ведення — у статті «Хірургія для КРОК-2».

Психіатрія

Депресія

Великий депресивний епізод — критерії DSM-5: пригнічений настрій або ангедонія + щонайменше 4 з 9 симптомів (зміни апетиту/ваги, зміни сну, психомоторна загальмованість/збудження, втома, відчуття провини/нікчемності, утруднення концентрації, думки про смерть/суїцид) — >2 тижнів. Тактика: СІЗЗС першого ряду (сертралін, есциталопрам), при тяжкій формі — комбінація з психотерапією. ЕСТ — резерв при резистентній або тяжкій депресії з суїцидальними думками.

Біполярний афективний розлад

Чергування маніакальних/гіпоманіакальних і депресивних епізодів. Манія: піднесений настрій, грандіозність, зменшена потреба у сні, гонитва ідей, ризикована поведінка. Стабілізатори настрою: літій (золотий стандарт), вальпроат, ламотриджин. Антидепресанти моно — не використовуються (ризик переходу в манію).

Тривожні розлади

• Генералізований тривожний розлад — постійна тривога з широкого кола проблем, >6 місяців.
• Панічний розлад — спонтанні панічні атаки, страх повторення.
• Соціальний тривожний розлад — страх соціальних ситуацій.
• Специфічні фобії.
• ПТСР — після травматичної події, флешбеки, уникання, гіперзбудження.
• ОКР — обсесії і компульсії.

Терапія: СІЗЗС, СІЗЗН (венлафаксин), КПТ. Бензодіазепіни — лише короткотривало через ризик звикання.

Шизофренія

Хронічний психотичний розлад. Симптоми:

• Позитивні: галюцинації (зазвичай слухові), маячні ідеї, дезорганізована поведінка.
• Негативні: афективна сплощеність, абулія, ангедонія, ізоляція.
• Когнітивні: порушення уваги, виконавчих функцій.

Діагностичні критерії DSM-5: симптоми >6 місяців, з активною фазою >1 місяця. Лікування: антипсихотики 2 покоління (рисперидон, оланзапін, кветіапін, арипіпразол) — менше екстрапірамідних побічних ефектів, ніж у 1 покоління (галоперидол, хлорпромазин). Клозапін — резерв при резистентній шизофренії, потребує моніторингу через ризик агранулоцитозу.

Делірій

Гострий розлад уваги і свідомості, який часто розвивається у госпіталізованих пацієнтів літнього віку. Причини: інфекції, метаболічні розлади, ліки, відміна алкоголю. Лікування: усунення причини, мінімізація сенсорної депривації, низькі дози галоперидолу при ажитації. Не плутати з деменцією: делірій — гострий, флуктуує; деменція — поступова.

Розлади, пов'язані з вживанням речовин

• Алкогольний абстинентний синдром — від тремору до делірій тременс і судом. Бензодіазепіни (діазепам, лоразепам) для профілактики і лікування.
• Опіоїдна інтоксикація — пригнічення дихання, міоз, кома. Антидот — налоксон.
• Опіоїдний абстинентний синдром — мідріаз, зівання, ринорея, м'язові болі. Терапія: метадон, бупренорфін, клонідин.
• Інтоксикація стимуляторами (кокаїн, амфетаміни) — гіпертонія, тахікардія, психоз. Бензодіазепіни.

Розлади харчової поведінки

• Нервова анорексія — обмеження вживання їжі, страх ожиріння, спотворене сприйняття власного тіла, аменорея.
• Нервова булімія — повторювані епізоди переїдання з компенсаторною поведінкою (блювання, проносні).

Як готуватися

• Інсульти і їх ведення — обов'язковий блок, гарантовано в кожному буклеті.
• Епілепсія — типи припадків і препарати першого вибору.
• Депресія, шизофренія, тривожні розлади — критерії DSM-5 і препарати.
• Делірій vs деменція — диференціація.
• Антидоти при інтоксикаціях — на пам'ять.

Висновок

Психіатрія і неврологія в КРОК-2 — обмежений за обсягом, але важливий блок. Системно опанувавши інсульти, епілепсію, деменції, депресію, шизофренію і тривожні розлади, ви закриваєте абсолютну більшість запитань.