Акушерство і гінекологія для КРОК-2: ведення вагітності, пологи, ускладнення

Акушерство і гінекологія — 10% балів КРОК-2. Запитання охоплюють ведення нормальної вагітності, ускладнення вагітності і пологів, а також гінекологічні захворювання. Цей посібник зосереджений на найчастіших темах за українським клінічним протоколом.

Фізіологічна вагітність — ведення

Перевірити обов'язково на пам'ять:

• Тривалість — 40 тижнів від першого дня останньої менструації (LMP). Фізіологічний термін — 37–42 тижні.
• Кількість обов'язкових візитів — за українським протоколом 8 візитів при неускладненій вагітності.
• Скринінг I триместру (11–13+6 тижнів): УЗД (товщина комірцевого простору, носова кістка), біохімічні маркери (β-ХГЛ, PAPP-A) для оцінки ризику хромосомних аномалій.
• Скринінг II триместру (18–20 тижнів): анатомічне УЗД для виявлення вад розвитку плода.
• Тест толерантності до глюкози (ТТГ) — у 24–28 тижнів для скринінгу гестаційного діабету.
• Анти-D імуноглобулін у Rh-негативних жінок з Rh-позитивним партнером — у 28 тижнів і протягом 72 годин після пологів.

Гестози і прееклампсія

Класична артеріальна гіпертензія вагітних:

• Хронічна АГ — до 20 тижнів вагітності.
• Гестаційна АГ — після 20 тижнів, без протеїнурії.
• Прееклампсія — після 20 тижнів, АТ ≥140/90 і протеїнурія >0,3 г/добу або ознаки ураження органів-мішеней.
• Тяжка прееклампсія — АТ ≥160/110, виражена протеїнурія, тромбоцитопенія, ураження печінки/нирок, неврологічні симптоми (головний біль, порушення зору).
• Еклампсія — судоми у пацієнтки з прееклампсією. Невідкладний стан.
• HELLP-синдром — Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets. Тяжке ускладнення прееклампсії.

Тактика: антигіпертензивна терапія (метилдопа, ніфедипін, лабеталол), при еклампсії — магнію сульфат для профілактики/лікування судом, плановане розродження за тяжкої форми. Ацетилсаліцилова кислота низької дози у пацієнток високого ризику для профілактики прееклампсії — з 12 тижнів вагітності.

Гестаційний діабет

Скринінг — 24–28 тижнів. Лікування: дієта і помірна фізична активність → інсулін за потреби. Метформін також застосовується. Цільові показники глюкози: натще <5,3 ммоль/л, 1 година після їжі <7,8 ммоль/л.

Кровотечі під час вагітності

Перший триместр

• Загроза переривання — кров'янисті виділення, легкий біль, шийка матки закрита.
• Аборт у ходу — кров'яниста виділення, біль, шийка відкрита.
• Викидень неповний/повний.
• Завмерла вагітність.
• Позаматкова вагітність — біль внизу живота з одного боку, кров'янисті виділення, симптоми внутрішньочеревної кровотечі при розриві маткової труби. Невідкладний стан.
• Міхуровий заніс — гіперемезіс, аномально підвищений β-ХГЛ, на УЗД — «снігова буря».

Другий і третій триместри

• Передлежання плаценти — безболісна кровотеча. Тактика — кесарів розтин при повному передлежанні.
• Передчасне відшарування плаценти — болюча кровотеча, гіпертонус матки, дистрес плода. Невідкладне розродження.
• Кровотечі при розриві матки.

Передчасні пологи

Пологи у строк 22–37 тижнів. Тактика залежить від терміну: до 34 тижнів — спроба токолізу (ніфедипін, антагоністи окситоцину), кортикостероїди для дозрівання легень плода (дексаметазон, бетаметазон), магнію сульфат для нейропротекції. Після 34 тижнів — частіше дозволяють пологам прогресувати.

Нормальні пологи

Три періоди:

• I період (розкриття) — від початку регулярних переймів до повного розкриття шийки матки. Латентна фаза (до 6 см) і активна (6–10 см).
• II період (вигнання) — від повного розкриття до народження плода. Чотири моменти біомеханізму: згинання голівки, внутрішній поворот, розгинання, зовнішній поворот.
• III період (послідовий) — від народження плода до народження посліду.

Ускладнення пологів

• Слабкість пологової діяльності — стимуляція окситоцином.
• Дистрес плода — оцінка КТГ (брадикардія, варіабельні децелерації, відсутність акцелерацій). Тактика залежить від ступеня — від нормалізації до екстреного кесаревого розтину.
• Дистоція плечиків — ускладнення у плодів з великою масою. Маневри Мак-Робертса, Вудса.
• Післяпологові кровотечі — атонія матки (найчастіше), розриви, затримка частин посліду. Тактика 4Т: Tone, Trauma, Tissue, Thrombin.

Кесарів розтин: показання

• Абсолютні: повне передлежання плаценти, поперечне положення плода, клінічно вузький таз.
• Відносні: передлежання плода тазом + інші фактори, рубець на матці після попереднього кесаревого розтину, дистрес плода у пологах, тяжка прееклампсія.

Гінекологія

Запальні захворювання

• Запальні захворювання органів малого таза (PID) — комбінована антибіотикотерапія (цефтриаксон + доксициклін + метронідазол).
• Бактеріальний вагіноз — дисбаланс мікрофлори, метронідазол.
• Кандидоз — флуконазол.
• Трихомоноз — метронідазол обом партнерам.

Доброякісні пухлини

• Міома матки — найчастіша доброякісна пухлина у жінок репродуктивного віку. Класифікація за локалізацією (інтрамуральна, субсерозна, субмукозна). Тактика залежить від симптомів і репродуктивних планів.
• Кісти яєчників — функціональні (фолікулярна, лютеїнова), ендометріоїдні, дермоїдні.
• Поліпи ендометрію.

Злоякісні новоутворення

• Рак шийки матки — HPV (типи 16, 18). Скринінг — Pap-тест + HPV-тест. Класифікація за FIGO.
• Рак тіла матки — найчастіше у постменопаузі, типовий симптом — кров'янисті виділення. Фактори ризику: естрогенний дисбаланс, нерівнопротистояний естрогенам прогестерон, ожиріння, ЦД.
• Рак яєчників — пізно діагностується через відсутність ранніх симптомів. Маркер — CA-125.

Ендометріоз

Виявлення ендометріальної тканини поза порожниною матки. Симптоми: дисменорея, диспареунія, безпліддя. Діагноз — лапароскопія з гістологією. Лікування: гормональна терапія (КОК, прогестини, агоністи ГнРГ), хірургічне видалення вогнищ.

Безпліддя

Відсутність вагітності протягом 12 місяців регулярного незахищеного статевого життя. Обстеження: оцінка овуляції, прохідність маткових труб (гістеросальпінгографія), спермограма партнера. Залежно від причини — стимуляція овуляції, ВРТ.

Менопауза і клімакс

Природна менопауза — 45–55 років. Симптоми: припливи, нічна пітливість, перепади настрою, сухість піхви, остеопороз. Замісна гормональна терапія — за показаннями, з оцінкою індивідуальних ризиків (тромбози, рак молочної залози, ССЗ).

Як готуватися

• Окрема таблиця «кровотечі під час вагітності» — тип, термін, ключові особливості, тактика.
• Алгоритм ведення прееклампсії і еклампсії — обов'язково.
• Періоди пологів і їх тривалість для першо- і повторнородящих.
• Скринінги вагітності — терміни і обсяг.
• Гінекологія — за нозологіями: симптоми → діагностика → тактика.

Висновок

Акушерство і гінекологія в КРОК-2 — це передусім алгоритми. Знання типового перебігу вагітності і пологів та ускладнень, які цей перебіг порушують, дозволить правильно відповідати на більшість запитань. Українські протоколи — основне джерело правильних відповідей.